Сатыго Елена Александровна, к.м.н.,
доцент кафедры детской стоматологии СПб МАПО
Введение
Формирование речевой функции у ребёнка во многом обусловлено унаследованными и приобретенными анатомо‐физиологическими особенностями. В качестве органов, непосредственно продуцирующих речь, в основном работают органы дыхания и жевания. Кроме органов дыхания голосовой аппарат включает в себя вибраторы (голосовые связки), резонаторы (гортань, полость рта и носа) и артикуляторы, наиболее важные из которых ‐ язык, губы, зубы, нижняя челюсть и мягкое небо. Дислалии классифицируются на палатинальные, лингвальные, дентальные и лабиальные в зависимости от того, какой из этих артикуляторов влияет на проблему произношения:
- палатолалии – нарушения речи, обусловленные патологией неба;
- глоссолалии – нарушения, обусловленные аномалиями размера языка или нарушением его функций;
- дентолалии – нарушения, обусловленные аномалиями формы или положения зубов.
Но нарушения произношения звуков часто зависит не только от зубочелюстных деформаций – более чем в 60% случаев нарушение звукопроизношения обусловлено миофункциональными проблемами, т. е. нарушением функции мышц и мягких тканей челюстно‐лицевой области. Причины этих проблем разнообразны ‐ по мнению физиологов, они обусловлены возрастными особенностями развития ребёнка. С физиологической точки зрения такие нарушения проявляются в повышении или снижении активности мышц языка и губ, а также в асимметрии работы жевательных мышц. Электромиографические исследования лицевой мускулатуры выявили, что суммарный показатель активности мышц лица в целом постоянен, и недостаток активности жевательных мышц всегда компенсируется увеличением активности мимических мышц и мышц языка. Из этого следует, что тренировка или развитие одной из групп мышц, как правило, не даёт ощутимого эффекта. Поэтому при выявлении миофункциональных нарушений необходим междисциплинарный подход к диагностике и лечению детей. Различные индивидуальные устройства для миофункциональной коррекции могут назначаться как стоматологом или ортодонтом, так и логопедом. Это вестибулярные пластинки различных модификаций, а также детские силиконовые трейнеры, корректирующие позицию и активность губ и языка, что способствует восстановлению миодинамического равновесия в челюстно‐лицевой области.
Нарушение произношения фонемы «Р»
Нарушение произношения фонемы «Р» наблюдается при укороченной уздечке языка, сужении челюстей, глубоком прикусе, нарушении подвижности кончика и края языка. У этих детей часто наблюдается сколиоз и слабость мышц шеи. Детям младше пяти лет логопед может назначить использование вестибулярной пластинки с бусинкой. С ней особенно эффективны будут упражнения для двигательных мышц языка.
При необходимости (по направлению ортодонта и хирурга‐стоматолога) в 2±2,5 года проводится пластика уздечки языка. Для детей после пяти лет рекомендуется активная тренировка с использованием профилактического трейнера ‐ отгибая маркерный язычок силиконового тренажёра ребёнок учится сбалансированной работе всех мышц языка, а также обеспечивает нагрузку на жевательную мускулатуру.
Артикуляция при воспроизведении звуков «Т» и «Д»
Для произношения фонемы «Т» характерно отдергивание нижней челюсти одновременно со взрывом язычно‐небного затвора, производящего звук «Т». Расстояние между верхними и нижними резцами — до 5 мм. Кончик языка поднят к шейкам верхних резцов и образует прочный затвор при произношении фонемы «Т» и менее прочный ‐ при произношении фонемы «Д». При этом боковые края языка прижаты к жевательным зубам. Нарушение произношения этих фонем появляется при следующих нарушениях:
- открытый прикус,
- нарушение подвижности языка вверх (гипотонус мышц языка)
- прокладывание языка между зубами при неправильном глотании (гипертонус мышц языка, открытый прикус).
Детям до пяти лет, для повышения эффективности занятий с логопедом, рекомендуется использовать пластинку с упором (заслонкой) для языка. Пластинку нужно носить час в день и со второй недели дополнять ночным ношением. Перед занятиями с логопедом необходимо в течение 20‐30 минут заниматься разминкой мышцы, поднимающей язык. Для этого может использоваться пластинка с бусинкой или трейнер. В трейнере роль бусинки выполняет маркерный язычок – его надо отгибать кончиком языка вниз. Такую тренировку желательно проводить и дома 1 раз в день. Для коррекции открытого прикуса детям в возрасте до пяти лет стоматологи рекомендуют ночное ношение пластинки Стоппи, детям старше пяти лет – использование трейнера ночью и час в день.
Артикуляция при воспроизведении звуков «Ш» и «Ж»
Шипящие «Ш» и «Ж» относятся к группе язычно‐передненебных звуков. Для фонемы «Ш» характерна следующая артикуляция. Губы несколько выпячены вперед, между ними, а также между верхними и нижними зубами, определяется минимальное расстояние. Между твердым небом и языком образуется щель, боковые края языка смыкаются с верхними жевательными зубами, а расширенный кончик языка приподнят, но с твердым небом не соприкасается. Для звука «Ж» характерна такая же артикуляция, но язык поднят более высоко в направлении твердого неба.
Искажению шипящих звуков «Ш» и «Ж» способствуют:
- глубокий прикус,
- прогнатия,
- лингвальный наклон зубов
- ограниченная подвижность языка и губ.
Артикуляционную тренировку проводят с использованием вестибулярной пластинки с бусинкой. Ребенку предлагается губами удерживать пластинку, в то время, как логопед с ощутимым усилием вытягивает её за кольцо, словно отнимая. Это способствует стимуляции круговой мышцы рта и коррекции лингвального наклона зубов. На следующем этапе можно усложнить задачу, предложив ребенку одновременно катать бусинку языком по нёбу.
Стоматологи с целью коррекции глубокого прикуса и дистального положения нижней челюсти (прогнатии) детям до 5 лет рекомендуют ночное ношение вестибулярной пластинки с козырьком, а детям старше пяти лет ‐ трейнера.
Артикуляция при воспроизведении звуков «С» и «З»
Фонемы «С» и «З» относятся к группе язычно‐зубных звуков. При произношении этих фонем верхние и нижние резцы сближены приблизительно на 1–1,5 мм и расположены или в одной фронтальной плоскости, или же нижние резцы находятся чуть лингвальнее. Язык в средней своей части приподнят, расширен. Кончик языка упирается в нижние резцы, а боковые его края прилегают к небным поверхностям верхних боковых зубов. Посредине спинки языка образуется продольный V‐ образный желобок. Струя воздуха, проходя по последнему, образует выраженный свистящий звук.
Образование звука «З» отличается от артикуляционного уклада звука «С» незначительным поднятием спинки языка к твердому небу и вибрацией голосовых связок. Четкость и чистота фонем «С» и «З» зависит от ширины речевого промежутка — щели между верхними и нижними резцами при произношении этих звуков. Если щель сделать несколько шире, то согласный звук «С» получится менее отчетливым, со свистящим шумом.
Нарушение чёткости фонем «С» и «З» обусловлено несколькими механизмами:
- Губно‐зубной сигматизм (нарушение правильного произношения свистящих звуков) характеризуется следующим механизмом: язык устанавливается на звук «С», а нижняя губа подтягивается к верхним резцам, «деформируя» речевой промежуток.
- При межзубном сигматизме язык помещается между верхними и нижними резцами и вместо свистящего оттенка акустически формируется шепелявость.
- Для призубного сигматизма характерно, что кончик языка, упираясь в верхние резцы, закрывает выход струи воздуха.
Нарушение произношения фонем наблюдается при:
- открытом прикусе
- перекрестном прикусе,
- затрудненной подвижности языка (короткая уздечка),
- ротовом дыхании,
- при глотании с упором языка в нижнюю челюсть.
В результате низкого положения языка при ротовом дыхании, смещения его назад и вниз у ребенка ослабляется диафрагма полости рта и, как следствие, нарушается речевая артикуляция. Детям в возрасте до пяти лет для логопедической коррекции рекомендуется использование пластинки с заслонкой для языка во время ночного сна, а также активная тренировка с применением пластинки с бусинкой 2‐3 раза в течение дня по 15 минут. Пластинка с бусинкой помогает развивать двигательные мышцы языка. В процессе таких занятий (2–3 раза в день по 10 минут) эффективно разрабатываются все мышцы языка, улучшается чувствительность мягких тканей неба, а параллельно тренируется и круговая мышца рта, что очень важно для нормализации носового типа дыхания и фонации.
Если ребенок прокладывает язык между зубами при глотании и произношении некоторых звуков, это ведет не только к шепелявости, но и к нарушениям прикуса. Мышцы языка способны развивать большое усилие, и потому регулярное давление языка на зубы, вызванное, например, призубным сигматизмом, может привести к протрузии резцов (наклон наружу) и сформировать у ребёнка открытый прикус, который, в свою очередь, не позволит логопеду правильно поставить свистящие и шипящие звуки.
В связи с этим для автоматизации правильной позиции языка в помощь логопедам разработана новая модификация пластинки с бусинкой, в которой бусинка располагается на альвеолах, за верхними резцами. Эту пластинку можно использовать как для активной дневной тренировки, так и во время ночного пассивного ношения. Она стимулирует органы артикуляции для подготовки к воспроизведению альвеолярных звуков («Р» и «Л»), а также позволяет предупредить межзубные, губно‐зубные сигматизмы и парасигматизмы при воспроизведении свистящих и шипящих звуков, а также межзубный ламбдацизм, паралабдацизмы и некоторые параротацизмы.
Стоматологи рекомендуют детям старше пяти лет с целью коррекции сформированного открытого прикуса также дополнительно использовать трейнер «Инфант». Маркерный язычок трейнера способствует запоминанию (автоматизации) правильного положения кончика языка при ночном рефлекторном глотании.
Миофункциональные нарушения у детей наиболее эффективно корректируются при раннем выявлении и грамотном междисциплинарном взаимодействии логопеда и детского стоматолога. В большинстве случаев такой комплексный подход к реабилитации детей с речевыми нарушениями обеспечивает высокую стабильность результатов логопедической коррекции.